Sheila M. Frick – Instruktorka Terapii Zajęciowej (OTR); Nancy Lawton-Shirley – Instruktorka Terapii Zajęciowej (OTR)
Tłumaczenie Danuta Wardawa
Do niedawna terapeuci zajęciowi stosujący metodę integracji sensorycznej usprawniali procesy słuchowo – językowe i zmniejszali trudności w uczeniu się poprzez system przedsionkowy (Ayres, 1972; Windeck & Laurel, 1989). Obecnie postęp technologiczny umożliwia terapeutom zajęciowym bezpośrednie oddziaływanie na systemy słuchowy i przedsionkowy poprzez wykorzystanie dźwięku w formie elektronicznie przetworzonej muzyki znanej również jako Trening Integracji Słuchowej. Metoda ta wzbudziła powszechne zainteresowanie dzięki publikacji „Dźwięk cudu” (Stehli, 1991), książce o Georgie Stehli, młodej kobiecie z autyzmem, która zrobiła ogromne postępy w wyniku terapii dr Guy Berarda. Poprawa jaka nastąpiła po przeprowadzeniu Treningu Integracji Słuchowej miała ogromny wpływ na jej funkcjonowanie w sferze fizycznej, emocjonalnej i społecznej.
Metoda Berarda polega na słuchaniu modulowanej muzyki codziennie w czasie dwóch półgodzinnych sesji przez 10 kolejnych dni. Ta technika może okazać się skuteczna dla osób z autyzmem, uogólnionymi zaburzeniami rozwojowymi i trudnościami w uczeniu się, które mają zaburzenia integracji sensorycznej (przedsionkowej, słuchowej i dotykowej).
Z doświadczeń autora, po przeprowadzeniu terapii ponad 300 dzieci i dorosłych wynika, że największe postępy robią osoby z dysfunkcjami procesów przedsionkowych. U dzieci i dorosłych z niepewnością grawitacyjną (tzn. irracjonalny strach przed ruchem) następuje ogromna poprawa w zakresie percepcji ruchu i poczucia bezpieczeństwa, jak również ogólnego poziomu pobudzenia, organizacji i reakcji społeczno-emocjonalnych.
Zmiany obserwuje się zwykle w sferze fizycznej, emocjonalnej i społecznej w różnym stopniu w zależności od osoby (Berard, 1993). U niektórych osób następują większe zmiany, u innych stwierdza się poprawę w mniejszym stopniu. Jednak wydaje się, że zmiany zachodzą zawsze w następujących dziewięciu sferach (Stehli, 1991):
1. 1. Uwaga lub koncentracja.
2. 2. Samodzielne rozpoczynanie celowej aktywności.
3. 3. Pobudzenie i modulacja sensoryczna.
4. 4. Równowaga i percepcja ruchu.
5. 5. Niepewność grawitacyjna.
6. 6. Rozwój mowy i języka.
7. 7. Dojrzałość społeczna lub emocjonalna.
8. 8. Praksja i sekwencyjność.
9. 9. Kontrola oczu.
Rozważania neurologiczne
Zastanawiając się dlaczego ta modalność sensoryczna ma tak duży wpływ na funkcjonowanie człowieka należy przyjrzeć się bliżej systemowi słuchowemu i przedsionkowemu oraz ich wzajemnym zależnościom, jak również ich głębokiemu oddziaływaniu na czynności mózgu. Ayres (1972) uznała proces przetwarzania dźwięku przez mózg za „jedną z podstawowych form integracji sensorycznej” (s.71). Napisała, że system słuchowy ma „podstawowe znaczenie dla przetrwania” (s.71) i w ten sposób wywiera wpływ na „wiele neuronów integracyjnych w pniu mózgu i innych okolicach” (s. 71).
System słuchowy jest w stanie wykryć różne aspekty dźwięku i dostarcza mózgowi informacje dotyczące częstotliwości, natężenia i lokalizacji dźwięku w przestrzeni. Ucho zewnętrzne przenosi wibracje powietrza do struktur wewnętrznych. Ucho środkowe przesyła energię fali dźwiękowej do ucha wewnętrznego. Znajdujące się w uchu środkowym kosteczki słuchowe (młoteczek, kowadełko i strzemiączko) pełnią funkcję transformatora drgań akustycznych – są w stanie wzmacniać słabe drgania kilkadziesiąt razy. Jednocześnie mięśnie błony bębenkowej oraz ruchy strzemiączka osłabiają zbyt silne dźwięki chroniąc ucho wewnętrzne przed ich szkodliwym działaniem. Znajdujący się w uchu wewnętrznym ślimak jest wypełniony cieczą – tzw. perylimfą. Przemieszczanie się perylimfy spowodowane drganiami fali dźwiękowej podrażnia zakończenia komórek rzęskowych narządu Cortiego, znajdującego się w ślimaku. W narządzie Cortiego, właściwym receptorze słuchowym, energia mechaniczna fali dźwiękowej zostaje przekształcona w energię bioelektryczną – impulsy nerwowe.
W uchu wewnętrznym mieści się zarówno receptor słuchowy jak i będący przedłużeniem kanału ślimakowego narząd przedsionkowy – mechanizm, który terapeuci zajęciowi studiują od lat. Główną funkcją systemu przedsionkowego jest określenie położenia ciała w przestrzeni. Kontroluje on równowagę i postawę oraz pomaga zachować stabilne pole widzenia. Aby wykonać to krytyczne zadanie musi otrzymywać informacje ze wszystkich układów zmysłów. Układ przedsionkowy pomaga modulować aktywność neuronalną mózgu. Działa jak centralny punkt i w odniesieniu do niego opracowywane są wszystkie inne informacje sensoryczne (wzrokowe, słuchowe, dotykowe).
Cool (1987) również zwrócił uwagę na znaczenie systemu przedsionkowego, który odgrywa krytyczną rolę w zapewnieniu „bazy, w stosunku do której muszą być oceniane wszystkie bodźce sensoryczne i reakcje ruchowe” (s.3). Stwierdził, że system przedsionkowy dostarcza informacji o położeniu osoby na jej ogólnej mapie przestrzennej. Ta mapa jest utworzona z informacji otrzymywanych za pośrednictwem bodźców słuchowych, wzrokowych i somatosensorycznych przez tylną część okolicy ciemieniowej kory mózgowej.
Z akademickiego punktu widzenia systemy słuchowy i przedsionkowy były postrzegane jako dwie odrębne całości. Ślimak ze względu na zdolność do odbierania dźwięków był badany przez naukowców zajmujących się słuchem. Natomiast system przedsionkowy był badany przez terapeutów zajęciowych ze względu na jego związek z percepcją ruchu i rolę, jaką odgrywa w procesie uczenia się. Ayres (1979) zwróciła uwagę na zależność między tymi dwoma systemami gdy opisywała poprawę w percepcji dźwięku, jaka nastąpiła w wyniku terapii dzieci technikami integracji sensorycznej, które zawierały silną stymulację przedsionkową.
Tomatis (cytowany przez Madaule, 1993) nie tylko potwierdził silny związek miedzy tymi dwoma systemami lecz zauważył, że pełnią one tę samą funkcję – percepcji ruchu. Opisał system przedsionkowy jako „ucho ciała” (s.51), odbierające wolniejsze ruchy i zmiany położenia ciała w przestrzeni (wibracje o niskiej częstotliwości), podczas gdy ślimak odbiera mocniejsze ruchy drgające (wibracje o wysokiej częstotliwości).
Nie ma wyraźnej granicy między tymi ruchami. Można odczuwać dźwięki które są niesłyszalne. Rzeczywiście, jeżeli siedzi się obok głośników stereofonicznych stwierdza się, że emitują one zarówno te dźwięki, których wibracje są odczuwalne (niskie basowe) jak i te, które można usłyszeć.
Twór siatkowaty odbiera bodźce zarówno z systemu słuchowego jak i przedsionkowego. Jedną z jego głównych funkcji jest utrzymanie uwagi i ogólnej gotowości do działania, jak również określenie poziomu wrażliwości na dany bodziec na podstawie względnej wartości dla przetrwania jaką ma dane doświadczenie. Twór siatkowaty zwiększa zdolność różnicowania bodźców w danym momencie aby uzyskać więcej informacji o działającym bodźcu zanim nastąpi percepcja zdarzenia. „Pomaga mózgowi skupić się na jednym bodźcu zmysłowym lub określonym rodzaju bodźców poprzez osłabienie innej stymulacji” (Ayres, 1972, s.41).
W czasie Treningu Integracji Słuchowej, który wykorzystuje ciągle zmieniającą się i niemożliwą do przewidzenia modulację muzyki, następuje stymulacja okolicy tworu siatkowatego: locus coeruleus (zagłębienie zwane miejscem sinawym w tyłomózgowiu) i lateral tegmental (boczna powierzchnia nakrywki – części grzbietowej śródmózgowia), ponieważ ten obszar jest aktywizowany przez nowy bodziec sensoryczny (Kandel, Jessel & Schwartz, 1991). Gdy narządy słuchowy i przedsionkowy rozpatruje się łącznie można zrozumieć w jaki sposób dźwięk, a zwłaszcza muzyka modulowana, może wywoływać zmiany w percepcji dźwięku jak również powodować poprawę postawy, równowagi i orientacji przestrzennej. Jednak oprócz specyficznych systemów sensorycznych musimy badać niespecyficzne ośrodki żeby wyjaśnić, w jaki sposób możemy wpływać na zmiany w zachowaniu takie jak pobudzenie, modulacja sensoryczna i funkcjonowanie społeczno – emocjonalne.
Jak wspomniano wcześniej twór siatkowaty odbiera silne bodźce poprzez przedsionkowe i słuchowe drogi nerwowe. Stwierdzono również, że zawiera on neurotransmiter (norepinephrinę z grupy amin biogennych), który wpływa na stan pobudzenia, gotowość do działania, motywacje i emocje. Cool i Farber (1990) określili tę funkcję jako „klucz do rozwoju systemu nerwowego, organizacji, uczenia się, pamięci i reorganizacji” (s.12). Ostatnio odkryto, że ten neurotransmiter odgrywa ogromną rolę w procesie neuroplastyczności mózgu.
Z klinicznych obserwacji wynika, że u niektórych osób poddanych tej terapii okresowo może wystąpić labilność emocjonalna, drażliwość lub hiperaktywność. Te zachowania mogą być spowodowane zwiększeniem produkcji norepinephriny w tworze siatkowatym. To są interesujące rozważania które wymagają dalszych badań. Przedstawione dwa studia przypadku pokazują, że ta metoda podobnie jak inne techniki integracji sensorycznej jest jeszcze jednym narzędziem oddziaływania na szeroki zakres funkcji.
Studia przypadku
Do studium przypadku wybrano dwie pary identycznych bliźniaków. Kwestionariusz zmian w zachowaniu, wywiad z rodzicami i neuromięśniowa obserwacja kliniczna zostały wykorzystane do określenia, w jakich sferach wystąpiły zmiany po przeprowadzeniu Treningu Integracji Słuchowej.
Studium przypadku nr 1: Bob i Bill
Dotychczasowa terapia. U Boba i Billa (imiona zostały zmienione) zbadano procesy integracji sensorycznej w kwietniu 1993 r., gdy byli w wieku 12 lat. Chłopcy mieli opóźnienia rozwojowe z cechami autyzmu. Do porozumiewania się wykorzystywano komputer oraz prosty język migowy. Sprawności ruchowe były bardzo obniżone w stosunku do normy wiekowej i osiągały poziom rozwoju między drugim a siódmym rokiem życia. Mimo że od wczesnego dzieciństwa prowadzono fizykoterapię i usprawnianie logopedyczne nie byli badani ani leczeni przez terapeutów zajęciowych. Dopiero niedawno zostali skierowani na takie badanie. Z powodu odległości nie było możliwe prowadzenie terapii bezpośredniej. Badanie wykazało u obu chłopców nasiloną obronność dotykową i towarzyszące jej zaburzenie świadomości ciała, stabilności posturalnej, praksji i obustronnej kontroli motorycznej. Jednak Bill w większym stopniu reagował zahamowaniem na „przeciążenie zmysłowe” niż Bob, podczas gdy Bob zwykle demonstrował wyraźniejsze objawy wyczerpania stymulacją sensoryczną. Duża niepewność grawitacyjna powstrzymywała Billa od brania udziału w jakichkolwiek aktywnościach dużej motoryki. Jego ruchy były bardzo powolne. Bał się schodów i potrzebował fizycznej pomocy i zachęty, żeby po nich chodzić. Również Bob miał niepewność grawitacyjną lecz mógł uczestniczyć w niektórych aktywnościach ruchowych, dopóki jego głowa znajdowała się w pozycji pionowej.
W programie terapeutycznym przeprowadzonym w domu, opisanym przez Wilbarger i Wilbarger (1991), zastosowano dla obu bliźniaków technikę głębokiego ucisku Wilbarger i intensywne odwrażliwianie dotykowe (dietę sensoryczną). Reakcja na ten domowy program była wspaniała. Jednak nadwrażliwość słuchowa i niepewność grawitacyjna pozostały u obu chłopców.
Program Treningu Integracji Słuchowej. Bob i Bill zostali skierowani na Trening Integracji Słuchowej gdy mieli po 13 lat. Metodę Berarda połączono z dietą sensoryczną. U obu chłopców zastosowano głęboki ucisk w czasie huśtania na hamaku lub głęboki ucisk poduszkami podczas odbywających się dwa razy dziennie 30-minutowych sesji. Mięśnie oralne były ćwiczone poprzez gryzienie i ssanie różnych pokarmów. Technika głębokiego ucisku Wilbarger była intensyfikowana w okresie 10 dni.
Rezultaty. Pod koniec dwutygodniowej terapii stwierdzono dużą poprawę zarówno u Boba jak i u Billa. Obaj zrobili w jednakowym stopniu następujące postępy: rzadsze wywracanie oczu, mniejsza potrzeba wąchania rzeczy i ludzi, rzadsze chodzenie a palcach, większa zdolność słuchania, gdy się do nich mówi, zwiększona uwaga, częstsze nawiązywanie kontaktu fizycznego i wyrażanie uczuć, wzrost poziomu aktywności, zwiększenie własnej inicjatywy, częstsze nawiązywanie kontaktu wzrokowego, częstsze nawiązywanie kontaktów społecznych, większy spokój, wzrost niezależności (tzn. potrzeby brania udziału samodzielnie w aktywnościach i częstsze inicjowanie aktywności), częstsze przeżywanie pozytywnych emocji i reagowanie śmiechem oraz poprawa postawy i równowagi posturalnej. U obu chłopców występuje teraz więcej celowych werbalizacji i częściej używają języka migowego. Ich rodzice zauważyli zwiększającą się stopniowo zdolność do wykonywania sekwencji ruchów i szybsze wykonywanie czynności.
Poprawa jaka nastąpiła wyłącznie u Boba. Bob z dużo mniejszą intensywnością reagował na codzienne aktywności (tzn. rzadziej piszczał i płakał). Wydawał też mniej bezsensownych dźwięków i rzadziej występowało wewnętrznie stymulowane zachowanie polegające na dotykaniu uszu. Poprawiła się także umiejętność jedzenia większej ilości różnego rodzaju pokarmów. Chociaż poprzednio Bob rozpoczynał eksplorację otoczenia trudność sprawiało mu dłuższe wykonywanie czynności eksploracyjnych. Po Treningu Integracji Słuchowej wydłużył się czas eksploracji otoczenia i Bob wykonywał przy tym bardziej intensywne ruchy.
Poprawa jaka nastąpiła wyłącznie u Billa. Znacznie zmniejszyła się jego niepewność grawitacyjna. Mógł łatwo i pewnie wchodzić po schodach i nie przejawiał przy tym reakcji lękowych ani nie potrzebował fizycznej pomocy. Szybkość chodzenia zwiększyła się do właściwego poziomu. Bill stał się mniej pasywny i nie dawał się zdominować przez brata, co do tej pory nie miało miejsca. Przed Treningiem Integracji Słuchowej zwykle nie wykazywał inicjatywy – obserwował jak brat wykonywał czynność i nie przyłączał się do niego. Podczas drugiego tygodnia Treningu Integracji Słuchowej rodzice zauważyli, że gdy jego brat nie mógł rozwiązać problemu – np. nie potrafił otworzyć drzwi – Bill stawał się niecierpliwy i robił to za niego. Bill jako pierwszy zaczął łączyć słowa i w czasie tych dwóch tygodni wypowiadał 3-wyrazowe zdania. Trzy miesiące po treningu rodzice zauważyli znaczne zwiększenie siły mięśni. Poprawiło się również rozumowanie kognitywne. Mimo że obaj bliźniacy dobrze zareagowali na Trening Integracji Słuchowej to Bill zrobił większe postępy.
Studium przypadku nr 2 – Cacey i Cal
Dotychczasowa terapia. U Caceya i Cala (imiona zostały zmienione) w wieku 30 miesięcy rozpoznano nietypowe ataki padaczki i uogólnione zaburzenia rozwojowe. Zostali objęci specjalnym programem edukacyjnym dla małych dzieci i programem wczesnej interwencji. W wieku trzech lat skierowano ich na badanie do terapeuty zajęciowego. Wtedy stwierdzono u obu chłopców bardzo nasiloną obronność dotykową. Obaj mieli słabe interakcje z otoczeniem i bardzo źle tolerowali stymulację oralną, dotykową, słuchową, wzrokową oraz ruch. Casey początkowo reagował zablokowaniem na stymulację. Cal był bardziej bojaźliwy. Obaj chłopcy dobrze reagowali na technikę głębokiego ucisku Wilbarger i na aktywności dostarczające starannie wyselekcjonowanych bodźców czuciowych (dietę sensoryczną). Jednak obronność dotykowa w sferze oralnej, nadwrażliwość słuchowa i niepewność grawitacyjna pozostały. Po zastosowaniu diety sensorycznej Casey prezentował mniej zahamowanych reakcji i zaczął wyrażać negatywne emocje poprzez wokalizacje (np. piski, wrzaski). Żadna inna terapia zajęciowa nie była w tym czasie prowadzona.
W wieku 6 lat chłopcy ponownie zostali skierowani na badanie i terapię z powodu uogólnionych zaburzeń rozwojowych. Po 5 miesiącach terapii zajęciowej przeprowadzono Trening Integracji Słuchowej.
Program Treningu Integracji Słuchowej. Metoda Berarda została połączona z dietą sensoryczną. Casey w czasie treningu najlepiej reagował na głęboki ucisk szczególnie w obszarze rąk. Cal uspokajał się pod wpływem głębokiego ucisku w czasie kołysania. Od czasu do czasu podawano im do żucia i ssania różne pokarmy. Technika głębokiego ucisku Wilbarger została ponownie zastosowana z dużą intensywnością podczas dwóch tygodni Treningu Integracji Słuchowej. W tym czasie nadal prowadzono ich regularną terapię w czasie odbywających się 2 razy w tygodniu godzinnych sesji.
Rezultaty. Obaj chłopcy dobrze reagowali i zrobili duże postępy pod koniec dwutygodniowej terapii. U obu stwierdzono następującą poprawę: większe zaangażowanie w czasie celowej zabawy, częstsze wykazywanie inicjatywy w nawiązywaniu kontaktów i aktywnościach społecznych, większa niezależność, więcej niewerbalnych reakcji na polecenia słowne, częstsze nawiązywanie kontaktu wzrokowego, łatwiejsze wyrażanie emocji, częstsze reagowanie śmiechem, większe zadowolenie z kontaktów społecznych. Obaj stali się bardziej świadomi swojego otoczenia, samodzielnie zdobywali doświadczenia eksploracyjne, zwiększyła się też ilość wokalizacji.
Poprawa jaka nastąpiła wyłącznie u Cala. Poprzednio Cal miał niewielką niepewność grawitacyjną lecz uczestniczył w aktywnościach ruchowych dopóki jego głowa była w pozycji pionowej i gdy znajdował się na stabilnym podłożu. Po Treningu Integracji Słuchowej stał się bardziej śmiały i brał udział w wielu różnych aktywnościach ruchowych. Nieoczekiwanie zainteresował się czynnościami małej motoryki których zawsze przedtem unikał. Zaczął inicjować czynności i chciał je wykonywać samodzielnie. Chętniej też naśladował ruchy.
Poprawa jaka nastąpiła wyłącznie u Caseya. Casey miał dużo większą niepewność grawitacyjną. Poprzednio wykonywał czynności małej motoryki lecz unikał wszystkich aktywności dużej motoryki. Negatywne emocje wyrażał poprzez częste wrzaski i jęki. U Caseya znacznie zmniejszyła się niepewność grawitacyjna. Zaczął inicjować ruch i wykonywał go z przyjemnością. Bardzo poprawiła się równowaga i stabilność. Zaczął poszukiwać doświadczeń z grawitacją skacząc i wspinając się. Stał się także bardziej asertywny w kontaktach z bratem. Matka zauważyła całkowite zaprzestanie wrzasków, pisków i rzadsze występowanie jęczenia.
Podsumowanie
Te studia przypadku pokazały, że trening integracji słuchowej może być częścią terapii integracji sensorycznej. Anatomiczny i funkcjonalny związek narządów słuchowego i przedsionkowego oraz ich wzajemne oddziaływanie mają znaczenie w terapii zaburzeń integracji sensorycznej. Z obserwacji klinicznych wynika, że Trening Integracji Słuchowej ma wpływ zarówno na funkcje słuchowe jak i przedsionkowe. Występowanie dużej poprawy u dzieci z ciężką niepewnością grawitacyjną i dysfunkcjami przedsionkowymi jest ważną wskazówką w doborze dzieci i dorosłych, którym ta metoda może pomóc. Należy zauważyć, że wiele z tych znaczących zmian spowodowanych Treningiem Integracji Słuchowej wiąże się z poprawą funkcji przedsionkowych, które mają szeroki wpływ na wszystkie czynności mózgu.
Trzeba publikować więcej wyników badań i studiów przypadku aby udokumentować i wyjaśnić funkcjonalne zmiany, jakie pojawiają się po przeprowadzeniu Treningu Integracji Słuchowej. Te zmiany ważne z klinicznego punktu widzenia wydają się mieć związek zarówno ze słuchową jak i przedsionkową stymulacją, co może mieć konsekwencje terapeutyczne dla dzieci z zaburzeniami procesów integracji sensorycznej.
