Magdalena Okrzasa
I. Dysfunkcje integracji sensorycznej u dzieci autystycznych.
Charakterystyczne typy zakłóceń przebiegu procesu przetwarzania
informacji z otoczenia.
Podstawowe rodzaje dysfunkcji integracji sensorycznej dotyczą zakłóceń funkcji ruchowych (w tym reakcji posturalnych, ruchów oczu, koordynacji ruchowej), funkcji somatosensorycznych związanych z odbieraniem wrażeń czuciowych, dotykowych oraz zakłóceń procesu lateralizacji. Zakłócenia odbioru informacji płynących z poszczególnych kanałów sensorycznych mogą przejawiać się nadreaktywnością lub podreaktywnością na bodźce bądź zmienną reakcją na nie.
Wg Ayers (1991) charakterystyczne objawy dysfunkcji procesów integracji sensorycznej u dzieci autystycznych przypominają zaburzenia występujące u dzieci dyspraktycznych (tj. dzieci z problemami związanymi z planowaniem motorycznym). Mają one problemy z lokalizacją bodźca czuciowego, planowaniem ruchu, naśladowaniem ruchu. Ayers opisuje trzy rodzaje problemów dotyczących niewłaściwych procesów sensorycznych u dzieci autystycznych.
Pierwszy rodzaj dysfunkcji to problemy związane z rejestracją bodźców wejściowych. Ayers uważa, że pewne części mózgu, a dokładnie układ limbiczny mają wpływ na to , jakie bodźce bodźce zewnętrzne zostaną zauważone i zarejestrowane przez system nerwowy. Dzieci autystyczne charakteryzują się nieadekwatną pracą tej części mózgu. Najczęściej nie zauważają bodźców słuchowych i przedsionkowych. Niektóre dźwięki są w ogóle pomijane , a niektóre wywołują zbyt silne reakcje. Także unikają wrażeń wizualnych, mając bardzo ograniczony kontakt wzrokowy, patrząc przez ludzi, nie interesują sie zabawkami, koncentrując wzrok na detalach, liniach używając widzenia peryferycznego. Prawdopodobnie zakłócona jest praca jąder przedsionkowych, które są odpowiedzialne za rejestracje bodźców przedsionkowych i wzrokowych.
Również często zdarzają się kłopoty z rejestracją wrażeń smakowych i węchowych, kiedy dziecko nie reaguje nawet na silne zapachy czy też poszukuje intensywnych smaków. Typowy dla dzieci autystycznych jest brak reakcji na bodźce bólowe, kiedy prezentują zachowania autoagresywne tj. gryzienie się, szczypanie. Niektóre z nich mogą jednak wykazywać ogromną nadwrażliwość na struktury rzeczy. Dotyczy to np. konsystencji pokarmów, gdy dziecko nie toleruje pokarmów stałych tylko płynne, unikając gryzienia i
żucia.Dzieci z diagnozą autyzmu preferują często mocne bodźce czuciowe dążąc do silnych doznań proprioceptywnych. Tylko bardzo silne takie doznania są rejestrowane przez mózg.
Drugi rodzaj zakłóceń procesów sensorycznych u autystyków to zaburzenie modulacji danych wejściowych. Dotyczy to głównie bodźców przedsionkowych i dotykowych. Objawia się to niepewnością grawitacyjną i nadwrażliwością dotykową. Występuje niespójna reakcja na bodźce, raz nadmierna wrażliwość lub brak reakcji na stymulację zewnętrzną. Dzieci autystyczne cechują się intensywnym poszukiwaniem doznań i jednoczesną ogromną na nie reaktywnością. System nerwowy nie potrafi uruchamiać
procesów pobudzania i hamowania informacji na tyle właściwie, aby reakcja
ruchowa była dostosowana do siły i rodzaju bodźca.
Według Ayers /1991/ może to być przyczyną trudności w integrowaniu różnych wrażeń, co powoduje zakłócenia procesu uczenia się wyczucia przestrzeni i relacji przestrzennych między różnymi obiektami. Dziecko ma kłopoty z tworzeniem stałego obrazu, a co za tym idzie reprezentacji przedmiotu, bo nie potrafi łączyć informacji o obiekcie. Może to powodować poczucie dyskomfortu i dezorganizację zachowania szczególnie w nowych sytuacjach. Każda dodatkowa zmiana wywołuje zachwianie poczucia bezpieczeństwa. Dziecko ma poczucie utraty kontroli nad docierającymi do niego bodźcami zewnętrznymi. Ponieważ występują trudności z odbiorem i modulacją bodźców słuchowych utrudniona jest percepcja mowy.
Bez prawidłowego odczytywania informacji ze skóry, mięśni, stawów, zmysłu równowagi dziecko nie może kształtować prawidłowego schematu ciała. Ma kłopot z planowaniem ruchu, bo nie odczuwa własnej osoby. Brak umiejętności kontroli ruchu utrudnia wchodzenie w interakcje z otoczeniem co przyczynia się do wycofywania się przez dziecko z relacji ze światem zewnętrznym.
Ayers /1991/ opisuje mechanizm związany z zakłóceniem uruchamiania procesów motywacyjnych u dzieci autystycznych. Części mózgu odpowiedzialne za uruchamianie działania dziecka pracują niewłaściwie. Są związane z systemem rejestrującym bodźce. Utrudnia to rozwój abstrakcyjnego myślenia, a więc też wyobrażania sobie tego co będzie. Dziecko może uruchomić motywację do działania , jeśli stosunkowo łatwo potrafi przewidzieć efekt kolejnych ruchów swego ciała, może przewidzieć konsekwencje zdarzeń w otoczeniu. Te umiejętności wymagają łączenia różnych informacji sensorycznych dopływających do mózgu drogami neuronalnymi. Jeśli pojedyncze doznania odbierane są w sposób zakłócony przez c.u.n., dziecko nie może tworzyć pełnego pojęcia przedmiotu, ma trudności z odbiorem znaczenia i oceny potencjalnych możliwości wykorzystania wielu rzeczy.. Praca mózgu związana z uruchamianiem motywacji do działania jest zależna od mechanizmów rejestrowania bodźców i uwagi na dochodzące informacje.
Nie oznacza to, że dzieci autystyczne nie posiadają umiejętności motorycznych do wykonania czynności. Brak lub osłabienie mechanizmów motywacyjnych powoduje nie rozwijanie prostych aktywności w bardziej złożone formy zachowań. Dziecko koncentruje się na prostych, powtarzających się czynnościach, bo zadania bardziej skomplikowane są trudniejsze do kontrolowania. Kontrola jest tu rozumiana jako możliwość wyobrażenia sobie znaczenia przedmiotów i następstw wydarzeń. Szczególnie dotyczy to doświadczeń nowych. Należy dodać, że w sytuacjach nowych dla dziecka są często takie aktywności ruchowe, które wywołują nieprzyjemne doznania związane z niepewnością grawitacyjną i słabą tolerancją dotykową. Jest to efektem wspomnianej wcześniej zaburzonej modulacji odbioru wrażeń sensorycznych. Stąd dodatkowa przeszkoda dla dziecka do uruchamiania motywacji do bardziej złożonych działań.
Nieprawidłowe przetwarzanie danych sensorycznych powoduje, że dziecko autystyczne:
– ma trudności z szybkim tworzeniem wzrokowej reprezentacji obiektu
– nie rozwija prawidłowo schematu ciała
– ma kłopoty z wyobrażeniem sobie potencjalnych możliwości wykorzystania przedmiotu
– jest niechętny do angażowania się w celowe aktywności
– odmawia wykonywania nowych aktywności nie odczuwając przyjemności w sytuacjach innych niż wcześniej poznane, ograniczona jest ciekawość poznawcza i naturalna eksploracja otoczenia, chęć do eksperymentowania, co za tym idzie osłabia to interakcje ze środowiskiem
II Problemy diagnozy DSI (dysfunkcji integracji sensorycznej ) u dzieci autystycznych.
Diagnoza procesów integracji sensorycznej u dzieci autystycznych jest zadaniem trudnym, wymagającym od terapeuty bardzo dobrej obserwacji aktywności dziecka. Zaburzenia kontaktu wzrokowego, zakłócony przebieg interakcji społecznych, trudności komunikacyjne decydują często o tym, że dziecko autystyczne nie potrafi współpracować przy wykonywaniu testów sensorycznych. Określenie rodzajów dysfunkcji sensorycznych opiera się wtedy na wybranych próbach obserwacji klinicznej, niektórych testach Południowo Kalifornijskich SI, a przede wszystkim na uważnej obserwacji reakcji dziecka na proponowane aktywności terapeutyczne.
Patrząc na funkcjonowanie dziecka autystycznego z punktu widzenia terapeuty SI, a więc dążąc do zrozumienia jego zachowania jako reakcji na odbierane bodźce sensoryczne należy przede wszystkim pamiętać,że te dzieci bardzo szybko i często osiągają pewien rodzaj przeładowania informacjami z zewnątrz / i nie tylko/.Ich zachowania typu stereotypie, izmy wynikają z silnej potrzeby przerwania na krótszy bądź dłuższy czas kontaktu z otoczeniem, które właśnie dostarczyło na ten moment wysokiej dawki stymulacji,z którą nie może sobie od razu poradzić dziecko.Dla terapeuty bardzo ważna jest umiejętność obserwacji w jakiego typu stereotypie dziecko wchodzi, z jakiego typu bodźcami szuka kontaktu.Z własnego doświadczenia wiem, że pozwolenie dziecku nawet na kilkuminutową przerwę jest źródłem informacji o tym, jak zniosło stymulację z poprzedniej aktywności, w jakim stopniu pobudzenie dezorganizuje jego zachowanie, jakiego typu bodźców potrzebuje.Jest dobrym czasem dla terapeuty na odpowiedni dobór kolejnej aktywności.Te informacje stanowią podstawę diagnozy dysfunkcji procesów sensorycznych u dziecka autystycznego.
Postępowanie diagnostyczne powinno być stale korygowane w czasie terapii nadając jej kierunki i cele. Niejednokrotnie okazuje się , że miarą postępów w terapii dziecka autystycznego jest jego gotowość i zdolność do wykonywania kolejnych testów SI w trakcie powtórnych badań po pewnym okresie terapii.
Praktyka terapeutyczna pokazuje, że w zależności od wieku dziecka i stopnia zaburzenia potrzebne są półroczne, roczne odstępy w badaniach.Wstępny okres terapii będący czasem na budowanie kontaktu terapeutycznego jednocześnie uczy dziecko lepszego odczytywania i rozumienia poleceń.Powtórna próba diagnozy daje pełniejszy obraz dysfunkcji sensorycznych.
III Podstawowe kierunki pracy z dzieckiem autystycznym w terapii SI.
Układ przedsionkowy.
Wg E.Blanche /1991/ wyróżniającymi się problemami w odbiorze bodźców przedsionkowych są dwa typy reakcji. Pierwsze to trudności w rejestrowaniu bodźców przedsionkowych, kiedy dziecko intensywnie poszukuje wrażeń przedsionkowych i nie uruchamiany jest mechanizm wyhamowywania tych reakcji poszukiwawczych. Występuje skrócony oczopląs porotacyjny, bądź brak reakcji oczu na rotację. Dziecko nieustannie poszukuje ruchu, pobudza się rotacjami, może uderzać się w uszy, głową wywołując stymulację wibracyjną.
Drugi typ reakcji związany z zaburzeniami procesu modulacji integracji wrażeń przedsionkowych powoduje unikanie doznań ruchowych, niepewność grawitacyjną, ogromny dyskomfort przy zadaniach równoważnych.
Praca terapeutyczna ukierunkowana jest stopniowe dozowanie stymulacji przedsionkowej z włączaniem celowych aktywności. Stymulacja tego układu powoduje podwyższenie stanu gotowości do działania. Pobudza twór siatkowy odpowiedzialny za adekwatny stan napięcia mięśniowego potrzebny do aktywności zadaniowej. Stąd kontrolowana stymulacja przedsionkowa powinna być powiązana z konkretnym zadaniem wzrokowym, słuchowym lub dotykowym, aby wykorzystać podwyższone napięcie mięśniowe. Ważny jest czas stymulacji,intensywność jej i przerwy między rotacjami.
Praktyka terapeutyczna pokazuje , że dzieciom autystycznym przejawiającym niepewność grawitacyjną potrzebny jest kontakt z podłożem , tolerują ruch, kiedy ich stopy mają oparcie np. o kolana terapeuty, linę itp.
Układ dotykowy i proprioceptywny.
Nietypowe oznaki przetwarzania doznań dotykowych opisywane przez E.Blanche /1991/ to: poszukiwanie mocnego docisku, używanie przez dziecko nietypowych reakcji obronnych w postaci wzorców utrzymywania równowagi (np. podpieranie się na pięściach, chodzenie na palcach), szukanie i jednocześnie unikanie różnych faktur, drapanie, uderzanie o nie, trudności w utrzymywaniu przedmiotu w ręku, szczególnie o różnej fakturze, mała tolerancja delikatnych wrażeń dotykowych, szczególnie bez uprzedzenia.
Zaburzenia czucia głębokiego objawiają się : tendencją do szukania dużej ilości doznań oralnych proprioceptywnych, kiedy dziecko ma silna potrzebę wkładania do ust różnych przedmiotów, gryzienia, żucia. Dziecko szuka docisku na końcowe partie ciała np. stuka palcami, dociska uszy , nos, stawy. Lubi wibrujące zabawki, macha lub klaszcze rękami. Chodzi na palcach dostarczając sobie silnego docisku na przednie części stopy.
Z doświadczeń pracy z dziećmi autystycznymi można wynieść spostrzeżenia iż odbiór wrażeń czuciowych nie jest jednolity, czasem jedna część ciała lub nawet strona jest bardzo wrażliwa, podczas gdy druga nie. Często szczególnie te dzieci, które chodzą na palcach mogą mieć okolice pięt bardzo reaktywne, podczas gdy przednia część stopy poszukuje mocnych doznań wręcz nie rejestruje bólu wynikającego np. z chodzenia na podwiniętych palcach.
Kierunek pracy terapeutycznej idzie najpierw w stronę normowania odbioru mocniejszych wrażeń, gdyż są one lepiej tolerowane przez dziecko. Dopiero po tym etapie można wprowadzić uważnie obserwując reakcje dziecka ćwiczenia dotyku różnicującego.
System słuchowy.
Oznaki zakłóceń odbioru wrażeń słuchowych mogą przejawiać się poprzez brak tolerancji głośniejszych dźwięków związanych z życiem codziennym (np. odkurzacz, suszarka, dzwonek) wydawanie głośnych nietypowych dźwięków, uderzanie w uszy, zatykanie ich, zasłanianie, wychwytywanie odległych dźwięków z tła, które dla osoby dobrze funkcjonującej nie są znaczące, śpiewanie określonych powtarzających się fraz muzycznych. Często obserwuje się dużą łatwość rozpraszania uwagi wywoływaną przez bodźce słuchowe /Blanche,1991/.
Niewątpliwie nadwrażliwości sytemu słuchowego są niwelowane przede wszystkim poprzez treningi słuchowe, jednak także terapia integracji sensorycznej może poprawić funkcjonowanie dziecka w tym zakresie.Uzasadnia to wspólna droga neuronalna układu przedsionkowego i słuchowego.
Normalizacja odbioru wrażeń przedsionkowych może mieć pozytywny wpływ na radzenie sobie przez dziecko z wrażeniami słuchowymi. Dodatkowo można oczekiwać lepszej koncentracji uwagi, w tym także słuchowej, jeśli u dziecka ustabilizuje się i unormuje odbiór bodźców dotykowych. W działaniach terapeutycznych często obie te stymulacje są łączone.
Zadaniem terapeuty jest przede wszystkim bardzo uważna obserwacja zachowania dziecka, a przede wszystkim rodzaju i natężenia preferowanych dźwięków. Stopniowe łączenie stymulacji przedsionkowej z bodźcami słuchowymi powinno uwzględniać reakcje dziecka na te doznania.
Wyżej opisane objawy zakłóceń sensorycznych dotyczą najczęściej spotykanych nietypowych reakcji na bodźce przedsionkowe, czuciowe i słuchowe.
Zakłócenia pracy systemu wzrokowego u dziecka z autyzmem mogą wyrażać się przez takie zachowania jak: dociskanie gałek ocznych palcami, fascynacja kątami i układem linii, wzorami i sekwencją układu elementów, fiksacją wzroku na wirujących obiektach, zamykanie i otwieranie oczu, machanie rękami, palcami przed oczyma.
W pracy terapeutycznej należy pamiętać o współzależnościach procesów odbioru wrażeń przedsionkowych i wzrokowych. Podczas kontrolowanej stymulacji przedsionkowej lub czuciowej należy włączać bodźce wzrokowe.
Bardzo ważna jest praca nad kontaktem wzrokowym, przyjmowanie odpowiedniej pozycji terapeuty wobec dziecka. Doświadczenia terapeutyczne wskazują na konieczność kontroli ilości bodźców wzrokowych i natężenia światła w pomieszczeniu.
Dla autyzmu charakterystyczny jest złożony proces diagnozy i niezwykle zróżnicowany obraz kliniczny zachowania dziecka autystycznego.Widoczne jest to także podczas oceny funkcjonowania systemów zmysłów i prowadzenia terapii integracji sensorycznej Dysfunkcje odbioru i organizowania wrażeń sensorycznych zwiększają tą niejednorodność grupy dzieci autystycznych.Jak chyba w żadnej grupie zaburzeń rozwojowych postępy w terapii nie są stabilne.
Terapeuta przede wszystkim opiera się na uważnej obserwacji preferowanych przez dziecko aktywności, jego reakcji na proponowane bodźce sposób kontrolowany organizuje celowe aktywności podążając za sygnałami ze strony dziecka, nie narzucając mu zadań. Nie chodzi o całkowite podążanie za aktywnością dziecka, ale szukanie akceptowanych bodźców, zadań, na bazie których można wprowadzać zmiany w kierunkach stymulacji. Stopniowo sytuacje terapeutyczne stają się bardziej złożone i urozmaicone. Przejmowanie inicjatywy przez dziecko w zabawie świadczy o dobrym kierunku terapii.
E.Blanche /1991/ zaznacza fakt, iż terapia SI przynosi szybciej efekty w pracy z dziećmi, które cechują się nadwrażliwym systemem odbioru bodźców prezentując np.obronność dotykową, niepewność grawitacyjną.
Bibliografia
Ayres A. J./1991/ Sensory integration and the child,W.P.S., Los Angeles.
Blanche E.,Botticelli T.,Hallway M. /199 / Neuro-Developmental Treatment and
Sensory Integration Principles,Therapy Skill Builders, San Antonio,Texas
Grzybowska E. /.2000/ Neurobiologiczne podstawy teorii Integracji Sensorycznej,materiały szkoleniowe ,Polskie Stowarzyszenie Terapeutów Integracji Sensorycznej,Helenów.
Maas Violet F./1998/ Uczenie się przez zmysły,WSIP,Warszawa.
Przyrowski Z./1998/ Dysfunkcje w zakresie integracji sensorycznej…., [w] Mazanek E.(red.)Dziecko niepełnosprawne ruchowo, cz.3,Wychowanie i nauczanie,WSIP, Warszawa
Przyrowski Z. /.2000/ Neurobiologiczne podstawy teorii Integracji Sensorycznej,materiały szkoleniowe , Polskie Stowarzyszenie Terapeutów Integracji Sensorycznej, Helenów.
Williams D. /1996/ Autism: An inside- Out Aproach,Jessica Kingsley, London
